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小儿糖尿病酮症酸中毒假性腹膜炎一例

2016-1-12

 患儿,女,7岁。因腹痛、呕吐1d急诊入院。入院前1d患儿无明显诱因出现腹痛和恶心、呕吐,于当地医院补液抗感染等治疗后,症状无明显好转遂来我院,门诊B超提示肠间隙多发低回声结节,子宫附件未见明显异常,血常规提示白细胞22.11×109/L。入院体检:急性病容,神志恍惚,烦躁,轻度脱水貌。T37.5℃P 95次/minR 35次/minBP 93/75 mmHg,自主呼吸深快,心肺听诊无异常,腹隆,全腹肌紧张、压痛,无反跳痛,未见胃肠型和蠕动波,移动性浊音阴性,肝浊音界正常,听诊肠鸣音正常。初步诊断为“腹痛待查,急性腹膜炎”。9小时后患儿病情加重,神情淡漠,意识不清,血压下降,再次追问病史,患儿家属述患儿近1年来多饮、多食,多尿,急查空腹血糖35.7mmol/L,酮体阳性(+++),尿糖阳性(++++),PH 7.25PCO2 8mmHgK+ 2.7mmol/L,诊断为“Ⅰ型糖尿病,糖尿病酮症酸中毒,低钾血症”。立即给予胰岛素、纠酸、扩容等抢救治疗,患儿一般情况好转,腹痛及腹肌紧张消失,于入院后2周好转出院。

                                   

糖尿病是由于胰岛素缺少,造成糖、脂肪及脂肪代谢紊乱引起的临床症状,依据不同病因,原发性糖尿病可分为Ⅰ型及Ⅱ型糖尿病,儿童糖尿病97%以上属于Ⅰ型,发病率约1/10万,年龄多在4-6岁及10-14岁之间,婴幼儿少见。Ⅰ型糖尿病起病急骤、凶险,常有感染、饮食不当等诱因,多数患儿有多尿、多饮、多食和体重下降的症状,称为“三多一少”。但患儿家属缺乏对本病的认识,患儿临床症状容易被忽视,很快发生脱水和酮症酸中毒,表现为腹痛,呕吐,皮肤干燥,呼气有酮味(烂苹果味),血压下降,嗜睡,甚至昏迷。

酮症酸中毒是Ⅰ型糖尿病严重并发症,也是糖尿病患儿死亡的主要原因。有文献报道,大约五分之一糖尿病酮症酸中毒患者伴发腹痛、腹胀或肠腔积液[1]。小儿发生糖尿病酮症酸中毒时,可以出现假性腹膜炎。其机制可能是:(1)酸中毒时分泌大量的毒素及化学物质刺激腹腔神经丛和腹膜;(2)水电解质紊乱导致麻痹性肠梗阻[2-5]。临床表现主要为腹痛,全腹压痛,肌紧张,体温升高、呕吐等,白细胞增高,容易误诊为外科急腹症(急性阑尾炎、急性胆囊炎等)[6]。尤其在患儿家属病史提供不全面,医务人员对本病认识不全面时,更容易漏诊和误诊。因此,外科医生,尤其是基层医院的医务工作者在诊疗过程中遇到腹痛患儿伴脱水、呼气有烂苹果味时,应想到糖尿病的可能。应详细追问是否有易感染、“三多一少”等病史,完善各项检查。

本例通过追问病史,根据深大呼吸,有腹痛而无反跳痛等临床特征,并及时查血糖、尿糖和尿酮等指标,得以正确诊断,儿童糖尿病的发病率虽然不高,但多以酮症酸中毒为首发症状,且常伴有假性腹膜炎[7,8]。因此,对以腹痛、呕吐等消化道症状为主要症状的患儿,特别是未提供糖尿病病史者,应考虑本病的可能性,应积极询问病史,仔细检查,严密观察病情变化,应及时、常规行血糖、酮体、电解质检测,否则会导致误诊,甚至盲目手术而加重病情,导致术中术后因各种并发症而死亡几率。如果临床医师对可疑病例能警惕糖尿病又能详细询问病史,仔细查体,完善各项检查,那么减少其误诊率,早诊断、早治疗糖尿病并不难。

                                 参考文献

[1]Vermeersch N;Stolte C;Fostier K An unusual case of hyperglycemia,abdominal pain,and increased anion gap acidosis[J].J Emerg Med, 2010, 39(4):44.

[2]Fields J M, Dean A J. Systemic causes of abdominal pain[J]. Emerg Med Clin North Am, 2011, 29(2):195- 210.

[3]Harada T, Kaneko T, Ito S, et al. Superior mesenteric artery syndrome:Risk factor for duodenal  involvement in Henoch Schonlein purpura[J]. Pediatr Int, 2011, 535):630-633.

[4]Ktihl U,Schultheiss H P. Myocarditis in children[J]. Heart Fail Clin, 2010, 6 (4): 48.

[5]Vashist S, Singh G K. Acute myocarditis in children:current concepts and manngement.Curr   Treat Options Cardiovasc Med,2009,11(5):38.

[6]]邵鹏,李桂梅,赵淑艳,.新发儿童1型糖尿病酮症酸中毒与重症儿童应激性高血糖的鉴别诊断[J].临床儿科杂志,2009,27(12):1138-l 141

[7]倪佳,辛颖.儿童糖尿病酮症酸中毒合并高糖高渗状态二例[J].中国小儿急救医学,2011,18(6):570-571.

[8]孙莹莹,李存宇,邱丙平.新生儿糖尿病酮症酸中毒合并高甘油三酯血症一例[J].中国小儿急救医学,2011,18(6):571-572.